Wścieklizna

W przeglądzie wścieklizny (wydanie 25 listopada), Fishbein i Robinson stwierdzili, że osobom, które nie zostały zaszczepione przed możliwym narażeniem na wściekliznę, należy podać globulinę immunologiczną przeciwko wściekliźnie jako składnik profilaktyki, natomiast osoby, które zostały zaszczepione przed nie należy podawać immunoglobiny odpornej na wściekliznę. Z wyjątkiem jednego małego badania, 2 żadne opublikowane dane nie uzasadniają pominięcia immunoglobuliny odpornej na wściekliznę.
Ochronę przeciwko wściekliźnie można zmniejszyć wśród osób, które nie zostały zaszczepione przed narażeniem, jeżeli immunoglobulina jest odporna na wściekliźnie, pomijając pięć dawek szczepionki jako profilaktykę3. Standardowa dawka 20 jm immunoglobuliny odporności na wściekli na kilogram masy ciała wytwarza miana przeciwciał przeciw wściekliźnie w przybliżeniu od 0,2 do 0,3 jm, które są widoczne przez jeden do dwóch tygodni, zanim pojawi się odpowiedź przeciwciał na szczepionkę4. Zwiększone ryzyko obserwowane, gdy globulina odpornościowa przeciw wściekliźnie nie jest podawana osobie uprzednio nieszczepionej, pokazuje, że obecność przeciwciała we wczesnym okresie poekspozycyjnym jest kluczowym czynnikiem w zapobieganiu wściekliźnie.
Immunizacja metodą immunosupresji za pomocą szczepionek przeciwko wściekliźnie z hodowli tkankowej daje doskonałe miana przeciwciał neutralizujących wirusy po 2 do 3 tygodniach, ale około 10% biorców ma miana poniżej 0,2 IU 18 miesięcy do 2 lat później5. Ponadto, niskie poziomy przeciwciała utrzymują się przez cztery do siedmiu dni po wstrzyknięciu przypominającym6. Obserwacje te sugerują, że po ekspozycji osoby, które były wcześniej szczepione będą miały niższe miana przeciwciał niż osoby, które nie zostały zaszczepione przed narażeniem, ale którym podano standardową dawkę immunoglobuliny odpornościowej przeciwko wściekliźnie. Obecność natychmiast dostępnego przeciwciała pasywnego jest ważna dla ochrony osób, które nie zostały zaszczepione przed narażeniem. Nie wykazano, że poziom przeciwciał w czasie ekspozycji nie ma znaczenia w zapobieganiu wściekliźnie u wcześniej zaszczepionych osób. Należy przeprowadzić badania w celu zbadania tego problemu.
Byron S. Berlin, MD
940 Longfellow Dr, East Lansing, MI 48823
6 Referencje1. Fishbein DB, Robinson LE. Wścieklizna. N Engl J Med 1993; 329: 1632-1638
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Bijok U, Vodopija I, Smerdel S, i in. Szczepionka przeciwko wścieklizny z komórek zarodkowych kurzych (PCEC) do stosowania u ludzi: badania kliniczne. Behring Inst Mitt 1984; 76: 155-164
MedlineGoogle Scholar
3. Zapobieganie wścieklizny – Stany Zjednoczone, 1991: zalecenia Komitetu Doradczego ds. Praktyk Szczepienia (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1991; 40: 1-19
MedlineGoogle Scholar
4. Berlin BS, Mitchell JR, Burgoyne GH, Brown WE, Goswick C. diploidalna szczepionka przeciw wściekliźnie (zaadsorbowana), nowa szczepionka przeciw wściekliźnie. II. Wyniki badań klinicznych symulujących profilaktyczne leczenie narażenia na wściekliznę. JAMA 1983; 249: 2663-2665
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Berlin BS. Zaadsorbowana szczepionka przeciw wściekliźnie: miana przeciwciał neutralizujących po szczepieniu po trzech dawkach. Am J Public Health 1990; 80: 476-477
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Berlin BS, Goswick C. Szybkość odpowiedzi przypominającej na szczepionkę przeciw wściekliźnie wytwarzaną w hodowli komórkowej J Infect Dis 1984; 150: 785-785
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoim doskonałym przeglądzie wścieklizny Fishbein i Robinson niewiele mówią o opiece nad chorymi z ustaloną chorobą. W wielu krajach rozwijających się obciążenie pacjentów jest wysokie (od 5000 do 10 000 pacjentów z wściekliźnie obserwuje się rocznie w Indiach) 1, a koszty leczenia tych pacjentów mogą być ogromne. Czy warto poświęcić cenny czas, pieniądze i zasoby ludzkie na wspieranie tych pacjentów. Albo, skoro ostateczny wynik jest tak posępny, czy należy stosować bierne podejście do sedacji, pozostawiając tych nieszczęśliwych pacjentów, by umierali we względnym komforcie przy minimalnej interwencji.
Podnosząc na duchu doniesienia o przeżyciu pacjentów z wścieklizną w latach 70., 2-4 próbowaliśmy przez okres 14 miesięcy (luty 1985 do kwietnia 1986) w leczeniu niektórych pacjentów przyjmowanych na oddział wścieklizny szpitala JJ w Bombaju, Indie, agresywnie. Wszyscy tacy pacjenci otrzymali wczesne planowe tracheostomy, wspomaganie wentylacji, monitorowanie serca i intensywną opiekę nad niezliczonymi powikłaniami wścieklizny. Nasze wyniki nie były zachęcające. 8 pacjentów leczonych agresywnie przeżyło średnio 14,5 dnia, w porównaniu z 2,5-dniowym przeżyciem wśród 12 pacjentów leczonych zachowawczo. Najdłużej żyjący pacjent przeżył 25 dni po wystąpieniu choroby5.
Nasz początkowy entuzjazm i optymizm ustąpiły miejsca odczuciu przygnębienia i bezradności, gdy stawaliśmy w obliczu nieustannego postępu tej choroby. Praktycznie nie postępuje agresywnie. Oczywiście, w odniesieniu do wścieklizny powiedzenie zapobieganie jest lepsze niż leczenie powinno zostać zmienione tak, aby zapobieganie było wszystkim, nie ma lekarstwa .
Zarir F. Udwadia, MD
Hinduja Hospital, Bombay 400 016, Indie
5 Referencje1. Ahuja S, Tripathi KK, Saha SM, Saxena SN. Epidemiologia wścieklizny w Indiach. W: Kuwert E, Merieux C, Koprowski H, Bogel K. Wścieklizna w tropikach. Berlin, Niemcy: Springer-Verlag, 1985: 571-82.
Google Scholar
2. Hattwick MA, Weis TT, Stechschulte CJ, Baer GM, Gregg MB. Odzyskiwanie od wścieklizny: opis przypadku. Ann Intern Med 1972; 76: 931-942
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Porras C, Barboza JJ, Fuenzalida E, Adaros HL, Oviedo AM, Furst J. Odzyskanie wścieklizny u człowieka. Ann Intern Med 1976; 85: 44-48
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Wścieklizna u pracownika laboratorium – New YorkMMWR Morb Mortal Wkly Rep 1977; 26: 183-184
Google Scholar
5. Udwadia ZF, Udwadia FE, Katrak SM, i in. Wścieklizna ludzka: cechy kliniczne, diagnoza, powikłania i postępowanie. Crit Care Med 1989, 17: 834-836
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Uważamy, że należy skoncentrować wysiłki na zmniejszeniu liczby zgonów spowodowanych wścieklizną i zmniejszeniu kosztów zapobiegania wściekliźnie. Dlatego nie zgadzamy się z sugestią dr. Berlina, że konieczne są badania, aby potwierdzić zalecenie Komitetu Doradczego ds. Praktyk Szczepienia (ACIP), że nie można podawać globuliny przeciwko wściekliźnie osobom, które zostały wcześniej zaszczepione1. Zgadzamy się, że niektóre osoby, które otrzymały szczepionki przeciwko wściekliźnie pochodzące z hodowli tkankowej, nie mają już wykrywa
[więcej w: symfonia piękna opole, tikagrelor, neoplazja ]

Powiązane tematy z artykułem: neoplazja symfonia piękna opole tikagrelor